Cancer du col de l'utérus — stadification par IRM (FIGO 2018)

Parcours complet

1. [Décision] Stadification locale par IRM
   Stadification locale par IRM : envahissement paramétrial, taille, extension, ganglions ?（La classification FIGO 2018 intègre l'imagerie et l'anatomopathologie ; **l'IRM est l'examen de première intention pour la stadification locale** (taille tumorale, profondeur d'infiltration stromale, atteinte des paramètres, du vagin et de la paroi pelvienne, hydronéphrose, vessie et rectum). **Signe clé : un anneau stromal cervical en hyposignal T2 continu exclut l'envahissement paramétrial ; son interruption ou des travées signent l'envahissement paramétrial (stade IIB)** (les coupes axiales obliques sont les plus performantes). Les ganglions sont évalués par IRM ou TEP-TDM, leur atteinte définissant le stade IIIC. Attention à la surestimation liée à l'œdème post-biopsie ou aux tumeurs volumineuses.）
   • Limité au col ou aux deux tiers supérieurs du vagin, anneau stromal continu, sans atteinte paramétriale → Stade précoce (I–IIA1) · chirurgie en première intention
   • Envahissement paramétrial (anneau interrompu) / tiers inférieur du vagin / paroi pelvienne / hydronéphrose → Localement avancé (IIB/IIIA/IIIB) · radiochimiothérapie
   • Ganglions pelviens ou lombo-aortiques positifs → Ganglions positifs (IIIC) · radiochimiothérapie ± champ étendu
   • Muqueuse vésicale ou rectale, ou extension au-delà du petit bassin ou à distance → Stade avancé (IVA/IVB)
2. [Fin] Stade précoce (I–IIA1) · chirurgie en première intention
   Stade précoce (limité au col ou aux deux tiers supérieurs du vagin, anneau stromal continu, sans atteinte paramétriale, ≤ 4 cm) : sous-classement selon la taille — IB1 ≤ 2 cm, IB2 > 2 à 4 cm, IB3 > 4 cm ; **hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire pelvien** en première intention ; chez des patientes sélectionnées porteuses d'une petite tumeur précoce (distance suffisante à l'orifice interne, désir de préservation de la fertilité), une trachélectomie est possible. Les mesures IRM de taille et d'infiltration stromale guident la décision.
3. [Fin] Localement avancé (IIB/IIIA/IIIB) · radiochimiothérapie
   Envahissement paramétrial (IIB), tiers inférieur du vagin (IIIA), paroi pelvienne, hydronéphrose ou rein non fonctionnel (IIIB) : **en cas d'atteinte paramétriale ou de tumeur de plus de 4 cm non accessible à la chirurgie → radiochimiothérapie concomitante** (afin d'éviter le cumul des complications d'une radiothérapie adjuvante postopératoire) ; l'IRM évalue l'atteinte de la paroi pelvienne et l'obstruction urétérale et guide la délinéation des volumes cibles.
4. [Fin] Ganglions positifs (IIIC) · radiochimiothérapie ± champ étendu
   Ganglions pelviens (IIIC1) ou lombo-aortiques (IIIC2) positifs (catégorie ajoutée en 2018, de pronostic défavorable) : évaluer l'extension par l'imagerie (IRM, TEP-TDM) ; **radiochimiothérapie concomitante ± irradiation en champ étendu**, avec adaptation des volumes cibles aux territoires atteints.
5. [Fin] Stade avancé (IVA/IVB)
   Atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale (IVA), ou extension au-delà du petit bassin ou métastases à distance (IVB) : pour le stade IVA, exentération pelvienne chez des patientes sélectionnées ou radiochimiothérapie concomitante ; pour le stade IVB, traitement systémique (chimiothérapie ± thérapie ciblée ou immunothérapie) ± radiothérapie palliative ; décision multidisciplinaire.