Pneumonie aiguë communautaire (PAC) — orientation

Parcours complet

1. [Décision] Évaluation de la gravité par le CURB-65
   Quel est le score CURB-65 ?（1 point chacun : C confusion d'apparition récente · U urée sanguine > 7 mmol/L · R fréquence respiratoire ≥ 30 · B pression artérielle (systolique < 90 ou diastolique ≤ 60) · âge ≥ 65 ans. En l'absence d'urée, utiliser le CRB-65. En cas de score élevé, rechercher impérativement un sepsis et une hypoxémie.）
   • 0–1 point (risque faible) → Traitement ambulatoire
   • 2 points (risque intermédiaire) → Envisager une hospitalisation ou une surveillance
   • 3–5 points (risque élevé) → Hospitalisation · critères de réanimation atteints ?
2. [Fin] Traitement ambulatoire
   Risque faible (0–1, mortalité à 30 jours < 3 %) : le plus souvent antibiothérapie probabiliste orale en ambulatoire (choix guidé par les résistances locales et les facteurs de risque). Prévoir un suivi, un contrôle et des consignes de reconsultation ; vérifier au préalable l'absence d'hypoxémie, de sepsis ou de comorbidité instable.
3. [Fin] Envisager une hospitalisation ou une surveillance
   Risque intermédiaire (2 points, mortalité d'environ 9 %) : envisager une hospitalisation brève, une surveillance ou un traitement sous supervision hospitalière, à individualiser selon la stabilité et les comorbidités. Antibiothérapie probabiliste et évaluation du besoin en oxygène.
4. [Décision] Hospitalisation · critères de réanimation atteints ?
   Les critères de PAC grave (IDSA/ATS) sont-ils atteints ?（Critères majeurs (un seul suffit pour la réanimation) : insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique ; choc septique nécessitant des vasopresseurs. Critères mineurs (≥ 3 font envisager la réanimation) : fréquence respiratoire ≥ 30, PaO₂/FiO₂ ≤ 250, atteinte multilobaire, confusion, urémie, leucopénie, thrombopénie, hypothermie, hypotension nécessitant un remplissage important, etc.）
   • Critères de réanimation atteints (≥ 1 majeur ou ≥ 3 mineurs) → PAC grave → réanimation
   • Critères de réanimation non atteints → Hospitalisation en unité conventionnelle
5. [Fin] PAC grave → réanimation
   Surveillance en réanimation : suppléance d'organe (ventilation mécanique, vasopresseurs) ; antibiothérapie probabiliste à large spectre couvrant les germes atypiques (selon les résistances locales et les facteurs de risque, avec couverture du pyocyanique ou du SARM si nécessaire) ; recherche microbiologique (hémocultures et cultures d'expectoration, antigénuries, PCR virale respiratoire) ; évaluation des complications (empyème, SDRA). Appliquer en parallèle le bundle du sepsis.
6. [Fin] Hospitalisation en unité conventionnelle
   Antibiothérapie probabiliste hospitalière + oxygénothérapie + documentation microbiologique + surveillance. Évaluer la réponse au traitement à 48–72 h ; en l'absence d'amélioration ou en cas d'aggravation, élargir le bilan et renouveler l'imagerie.