Rupture spontanée de l'œsophage (syndrome de Boerhaave) — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] L'hémodynamique est-elle stable ?
   Douleur thoracique après des vomissements violents — l'hémodynamique est-elle stable ?（Perforation transmurale de l'œsophage après des vomissements violents (le plus souvent sur la face postéro-latérale gauche du tiers distal) ; tout retard conduit à une médiastinite et à un sepsis (24 à 48 h, mortalité élevée). **La triade de Mackler (vomissements + douleur thoracique + emphysème sous-cutané) n'est complète que chez une minorité de patients** et environ un tiers des tableaux sont atypiques → le diagnostic est souvent confondu avec un infarctus, une embolie pulmonaire, une dissection aortique, un pneumothorax ou une perforation d'ulcère ; la douleur, thoracique basse ou épigastrique, irradie vers le dos ou l'épaule gauche et se majore à la déglutition, sans hématémèse le plus souvent, avec un épanchement pleural gauche fréquent. Diagnostic : radiographie thoracique (pneumomédiastin, épanchement gauche, emphysème sous-cutané), **scanner (examen de première intention : air extraluminal, fuite de produit de contraste)**, et chez un patient stable un transit œsophagien aux produits de contraste hydrosolubles pour localiser la perforation.）
   • Instabilité / fuite importante / sepsis → Instabilité ou fuite importante → chirurgie en urgence
   • Patient stable / fuite collectée et limitée → Patient stable ou fuite collectée · traitement conservateur et drainage
2. [Fin] Patient stable ou fuite collectée · traitement conservateur et drainage
   Patient stable avec fuite collectée et limitée : mise à jeun, remplissage intraveineux, **antibiothérapie à large spectre (± antifongique) et IPP**, drainage des épanchements (drain thoracique) ; un traitement endoscopique est possible (prothèse ou clips) ; surveillance rapprochée, avec passage à la chirurgie en cas d'aggravation. Demander une prise en charge conjointe urgente avec la chirurgie thoracique.
3. [Fin] Instabilité ou fuite importante → chirurgie en urgence
   Instabilité hémodynamique, fuite importante, prise en charge précoce (moins de 24 h) ou sepsis : **chirurgie en urgence** (réparation primaire avec drainage, dérivation si nécessaire) ; en parallèle, mise à jeun, remplissage énergique, antibiothérapie à large spectre et IPP, drainage pleural et médiastinal ; réanimation. Tout retard conduit à une médiastinite puis à un choc septique, de pronostic très défavorable : chaque minute compte.