Insuffisance hépatique aiguë — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Critères du King's College
   Quelle est la cause ? Les critères de transplantation du King's College sont-ils atteints ?（L'insuffisance hépatique aiguë se définit par l'apparition, en moins de 26 semaines et chez un patient sans hépatopathie préexistante, d'une encéphalopathie hépatique associée à une coagulopathie (INR ≥ 1,5). Causes : paracétamol, hépatites virales (le VHB est important en Chine), médicaments, hépatite auto-immune, maladie de Wilson, champignons vénéneux. Critères du King's College (prédictifs d'un pronostic défavorable et d'un besoin de transplantation) — pour le paracétamol : pH < 7,30 après réanimation, ou association INR > 6,5 + créatinine > 300 µmol/L + encéphalopathie de stade III–IV ; hors paracétamol : INR > 6,5 isolé, ou au moins 3 des éléments suivants (âge < 10 ou > 40 ans, cause de type hépatite non A non B, médicamenteuse ou maladie de Wilson, délai ictère-encéphalopathie > 7 jours, INR > 3,5, bilirubine > 300 µmol/L).）
   • Critères du King's College atteints / forme grave → Critères atteints → transfert rapide en centre de transplantation
   • Critères non atteints / forme précoce → Forme précoce · soutien et N-acétylcystéine
2. [Fin] Forme précoce · soutien et N-acétylcystéine
   Surveillance en réanimation et soutien intensif — **dès qu'une intoxication au paracétamol ne peut être écartée, administrer la N-acétylcystéine** (elle apporte également un bénéfice précoce dans les insuffisances hépatiques aiguës non liées au paracétamol) ; surveiller l'état neurologique, l'hémostase, la glycémie, les électrolytes et les gaz du sang ; traiter l'hypoglycémie, l'œdème cérébral et les infections (seuil bas pour l'antibiothérapie) ; **ne pas transfuser de plasma frais congelé à titre préventif** (sauf hémorragie active ou avant un geste, car cela masque le suivi de l'INR) ; réévaluer en continu et transférer dès que les critères sont atteints.
3. [Fin] Critères atteints → transfert rapide en centre de transplantation
   Critères du King's College atteints ou forme grave (pronostic défavorable) : **transférer rapidement vers un centre de transplantation hépatique** (le temps est déterminant). Poursuivre la N-acétylcystéine ; soutien intensif en réanimation : œdème cérébral et hypertension intracrânienne aux stades III–IV (surélévation de la tête du lit, sérum salé hypertonique ou mannitol, éviter l'hypercapnie), glycémies très rapprochées pour prévenir l'hypoglycémie, prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë et épuration extrarénale, antibiothérapie et antifongique à large spectre (seuil bas), correction des troubles électrolytiques et métaboliques, soutien hémodynamique ; la coagulopathie n'est corrigée par du plasma frais congelé qu'en cas d'hémorragie active ou avant un geste. Traitement spécifique de la cause (antiviral pour le VHB, pénicilline et silymarine en cas d'intoxication par des champignons, etc.).