Fibrillation atriale — décision d'anticoagulation

Parcours complet

1. [Décision] Situation valvulaire
   S'agit-il d'une prothèse valvulaire mécanique ou d'un rétrécissement mitral modéré à sévère (FA valvulaire) ?（Les porteurs de prothèse valvulaire mécanique et les rétrécissements mitraux modérés à sévères (rhumatismaux) relèvent de la « FA valvulaire » : les AOD y sont contre-indiqués.）
   • Oui (prothèse mécanique / rétrécissement mitral modéré à sévère) → FA valvulaire → warfarine
   • Non (FA non valvulaire) → Risque annuel d'AVC (CHA₂DS₂-VASc)
2. [Fin] FA valvulaire → warfarine
   Anticoaguler par warfarine (INR cible défini selon le type et la position de la prothèse) ; les AOD sont contre-indiqués en cas de prothèse mécanique et de rétrécissement mitral modéré à sévère. Surveillance régulière de l'INR, évaluation du risque hémorragique et de l'observance.
3. [Décision] Risque annuel d'AVC (CHA₂DS₂-VASc)
   Dans quelle catégorie se situe le score CHA₂DS₂-VASc ?（Points : insuffisance cardiaque congestive 1 · hypertension 1 · âge ≥ 75 = 2 · diabète 1 · AVC/AIT/embolie systémique = 2 · maladie vasculaire 1 · âge 65–74 = 1 · sexe féminin 1. Les recommandations 2023 décident selon le risque annuel d'AVC : homme ≥ 2 / femme ≥ 3 → ≥ 2 %/an ; homme 1 / femme 2 → 1 à < 2 %/an ; homme 0 / femme 1 → < 1 %/an.）
   • Homme ≥ 2 / femme ≥ 3 (≥ 2 %/an) → Anticoagulation recommandée (classe 1)
   • Homme 1 / femme 2 (1 à < 2 %/an) → Anticoagulation à envisager (classe 2a)
   • Homme 0 / femme 1 (< 1 %/an) → Pas d'anticoagulation pour l'instant
4. [Fin] Anticoagulation recommandée (classe 1)
   Anticoagulation orale recommandée. Les AOD sont préférés à la warfarine (apixaban / rivaroxaban / dabigatran / édoxaban, posologie choisie selon la fonction rénale, poids, âge et interactions). Utiliser le HAS-BLED pour identifier et corriger les facteurs de risque hémorragique modifiables (hypertension non contrôlée, INR instable, association à un antiagrégant ou à un AINS, consommation excessive d'alcool), et non pour renoncer à l'anticoagulation.
5. [Fin] Anticoagulation à envisager (classe 2a)
   L'anticoagulation est une option raisonnable. Intégrer les facteurs modulant le risque d'AVC (charge en FA, forme persistante ou permanente, obésité, DFGe < 45, dilatation de l'oreillette gauche, hypertension mal contrôlée, etc.) et la préférence du patient dans une décision partagée ; la majorité des patients en tirent bénéfice, avec un AOD en première intention.
6. [Fin] Pas d'anticoagulation pour l'instant
   Risque d'AVC faible (< 1 %/an) : l'anticoagulation orale n'est généralement pas nécessaire. Réévaluer régulièrement (l'avancée en âge ou l'apparition de nouveaux facteurs de risque modifient la catégorie de risque).